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La comparsa di piastrinopenia o trombocitopenia è evenienza assai comune in gravidanza e deriva di solito da un’aumentata distruzione piastrinica da parte della milza e, in piccola parte, del fegato.

Le cause più comuni della comparsa di piastrinopenia in gravidanza

Parliamo di piastrinopenia in gravidanza quando il valore di piastrine misurate nel sangue risulta al di sotto di 150.000 per microlitro. Le cause più comuni di questo eventuale calo sono rappresentate da:

  • trombocitopenia gestazionale, si verifica alla fine della gestazione in circa il 5% delle gravidanze normali in donne sempre state sane; essa è solitamente lieve con piastrine che raramente scendono al di sotto di 70.000 per microlitro, non richiede alcun trattamento e si risolve dopo il parto.
  • trombocitopenia immune (ITP), riguarda donne che ancor prima di pianificare o andare incontro a una gravidanza presentavano piastrinopenia. Appartengono a questo gruppo anche donne con uno o più pregressi episodi risolti di ITP e successiva ricomparsa di piastrinopenia in gravidanza.

In questo articolo andremo a concentrarci sulla piastrinopenia immune e sui rischi che questa comporta sul decorso della gravidanza, sul decorso del parto e sul nascituro. Illustreremo inoltre eventuali terapie sicure.

La piastrinopenia autoimmune non preclude la possibilità di gravidanza sicura

Vogliamo innanzitutto rassicurarti che, sebbene la diagnosi di piastrinopenia abbia cambiato diverse cose nella tua vita, fortunatamente non entra in contrasto con il tuo desiderio di maternità e non impedisce che tu possa rimanere incinta, portare avanti una gravidanza in maniera sicura e avere un bimbo perfettamente sano.

È tuttavia importante che una donna con una diagnosi di ITP, ancor prima di intraprendere una gravidanza, riceva adeguata assistenza e venga presa in carico da un team multidisciplinare composto da ginecologo, ostetrico, ematologo e pediatra.

Ma quali sono i rischi legati a una gravidanza per le pazienti con piastrinopenia autoimmune?

Sebbene la diagnosi di ITP venga riscontrata in solo il 3% delle piastrinopenie in gravidanza, rimane al contrario la principale causa di conta piastrinica al di sotto di 50.000 per microlitro di sangue in gravidanza.

Infatti, almeno la metà delle donne affette da piastrinopenia autoimmune prima della gravidanza presenta un ulteriore e progressivo calo della conta piastrinica durante il periodo gestazionale, in particolare durante il terzo trimestre. Inoltre alcune donne in remissione da ITP possono presentare un nuovo calo piastrinico durante la gravidanza.

È bene precisare che l’andamento delle piastrine durante una gravidanza in una donna affetta da piastrinopenia autoimmune non è affatto prevedibile e che questo è estremamente variabile da caso a caso.

Svariati studi hanno tuttavia dimostrato che, a fronte di una conta piastrinica estremamente bassa, il rischio di sanguinamento sia per la mamma che per il feto è davvero improbabile e ciò vale in particolare per le gravi emorragie.

Quando viene trattata una ITP in gravidanza?

Una donna con piastrinopenia autoimmune in gravidanza viene trattata:

  • in ogni momento se la conta piastrinica è al di sotto delle 20.000-30.000 per microlitro di sangue;
  • al parto per mantenere una conta piastrinica al sopra di 50.000 per microlitro di sangue;
  • in caso di anestesia epidurale per assicurare una conta piastrinica al di sopra di 80.000 per microlitro di sangue.

Le terapie per la piastrinopenia autoimmune in gravidanza

I corticosteroidi orali a basso dosaggio rappresentano un trattamento efficace e sicuro sia per la madre che per il feto. In caso di mancata risposta alla terapia corticosteroidea può essere utilizzata la terapia con immunoglobuline endovenose.

Per quanto riguarda gli effetti sulla gravidanza e sul feto delle altre terapie di norma utilizzate per trattare l’ITP:

  • gli agonisti dei recettori della trombopoietina (eltrombopag e romiplostin) sono ancora poco studiati;
  • il micofenolato non può essere utilizzato per rischio di malformazioni nel feto;
  • il rituximab è associato a un rischio di immunodeficienza per il neonato esposto in utero. È raccomandato pertanto che una donna attenda almeno 6 mesi dall'infusione intravenosa di rituximab prima di pianificare una gravidanza.

Come viene gestito il parto in una donna affetta da ITP?

La conta piastrinica verrà misurata con più frequenza a partire dalla 32-34° settimana di età gestazionale. Questo permetterà di effettuare eventuali cambi di terapia, se necessari, per arrivare in sicurezza alla data del parto.

Il taglio cesareo non è considerato più sicuro in una donna affetta da ITP, lo dimostrano svariati studi. Pertanto la decisione di sottoporre una donna affetta da ITP a parto vaginale o taglio cesareo verrà fatta dal ginecologo in base alle singole circostanze di ciascuna gravidanza.

La piastrinopenia autoimmune è ereditaria?

Non esiste un rischio di trasmissione di ITP al proprio figlio poiché l’ITP non è una condizione che viene ereditata geneticamente.

Piastrinopenia autoimmune neonatale: cos’è e quando si verifica

Esiste tuttavia la possibilità che gli anticorpi materni passino nel sangue del bambino attraverso la placenta; si calcola che tale evenienza avvenga nel 8-11% delle gravidanze complicate da ITP. In questi casi il neonato potrebbe presentare una piastrinopenia transitoria (piastrinopenia autoimmune neonatale) che si risolve entro i primi due mesi di vita con il clivaggio degli anticorpi materni dal sangue neonatale. La piastrinopenia autoimmune neonatale non è solitamente grave e la possibilità che si associ ad emorragia cerebrale è al di sotto dell’1%.

Non sembra esservi correlazione tra conta piastrinica materna e neonatale e la terapia materna non sembra ridurre il rischio che anche il neonato presenti piastrinopenia. Al contrario, l’incidenza di piastrinopenia neonatale pare essere più alta in donne sottoposte a splenectomia e quando è presente un fratello/sorella nato da gravidanze antecedenti che ha presentato piastrinopenia alla nascita.

Pertanto, tutti i figli di madri con piastrinopenia autoimmune vengono sottoposti alla nascita a un prelievo di sangue dal cordone ombelicale per verificare la conta piastrinica. La terapia, infusione di immunoglobuline endovenose e raramente trasfusione di piastrine e corticosteroidi orali, viene riservata solo ai neonati con piastrine inferiori a 30.000 per microlitro di sangue o in presenza di manifestazioni emorragiche (un’evenienza molto rara).

Precisiamo inoltre che nelle piastrinopenie autoimmuni neonatali la conta piastrinica raggiunge il suo picco minimo non a 24 ore ma a 3-5 giorni di vita; questo implica, anche in caso di conta piastrinica normale alla nascita, una durata maggiore del monitoraggio e della degenza ospedaliera post natale rispetto a un neonato nato da gravidanza non complicata da ITP.

Una donna con ITP può allattare al seno?

Una gravidanza complicata da ITP non esclude che la donna possa allattare al seno in sicurezza. Potrebbe esserci una minima possibilità che gli anticorpi anti-piastrine materni passino al neonato attraverso il latte materno ma non esistono evidenze scientifiche in merito. Tuttavia in caso di persistenza di piastrinopenia neonatale può essere utile provare a interrompere l’allattamento materno.

A cura di

Dott.ssa Ilaria Fotzi

Ilaria Fotzi nasce a Sassari nel 1985.
Dopo il diploma di maturità classica diventa medico - chirurgo mediante laurea magistrale presso l’Università degli Studi di Sassari. A seguire decide di proseguire gli studi presso la medesima università conseguendo la specializzazione in Pediatria nel 2016. Durante la specializzazione ha scelto di approfondire l’onco-ematologia pediatrica spendendo un periodo presso l’Ospedale Regina Margherita di Torino e a seguire presso il St. Mary Hospital – Imperial College di Londra dove termina gli studi. Da Settembre 2016 si trasferisce a Firenze per lavorare come pediatra onco-ematologo presso l’Ospedale pediatrico Meyer e vi lavora tutt’ora dopo aver vinto il concorso a tempo indeterminato nel 2019. Ilaria è sposata dal 2018 e ha un figlio di 3 anni. Durante il periodo universitario ha svolto periodi di volontariato in realtà pediatriche in Messico e Croazia.