La piastrinopenia autoimmune è una rara condizione causata dalla produzione di anticorpi contro le glicoproteine presenti sulla membrana delle piastrine. Con la stessa spiegazione patogenetica è stato postulato un legame tra alcuni vaccini e l'insorgenza di ITP, con un rischio diverso a seconda del tipo di vaccino. Oltre agli anticorpi antivirali a reazione crociata contro gli antigeni piastrinici, altri costituenti dei vaccini (ad esempio gli adiuvanti) potrebbero suscitare una risposta immunitaria.
Alcuni studi sul rapporto tra piastrinopenia e vaccini
La reale incidenza di piastrinopenia autoimmune dopo l'iniezione di vaccini è stata valutata in diversi studi prospettici e caso-controllo, sia in pazienti pediatrici che adulti, senza alcun effetto documentato sull'insorgenza di ITP in questi ultimi. In età pediatrica, mentre è ben riconosciuta la possibilità di insorgenza di piastrinopenia autoimmune dopo vaccinazione morbillo-parotite-rosolia (MPR), la reale incidenza di trombocitopenia dopo vaccini diversi da MPR inclusi nella schedula vaccinale pediatrica non è nota, ed è considerata trascurabile. Un periodo di 4-6 settimane dopo la vaccinazione è stato considerato a rischio di trombocitopenia nella maggior parte degli studi, con un'insorgenza mediana di 2 settimane.
Particolare attenzione è stata posta ai vaccini relativamente recenti (papilloma virus, HPV), senza però conferma in un ampio studio prospettico, così come a quelli utilizzati più estesamente negli anni (influenza). Per quanto riguarda i vaccini antinfluenzali, alcuni case-report clinici evidenziano una possibile associazione tra piastrinopenia di nuova insorgenza e vaccino, nonché una ricaduta di ITP in seguito al vaccino antinfluenzale; tuttavia, diversi studi epidemiologici riguardanti i possibili effetti collaterali del vaccino antinfluenzale non hanno mostrato una corrispondenza significativa tra questa vaccinazione e la ITP. Il vaccino MPR e il più recente vaccino morbillo-parotite-rosolia-varicella (MPR+V) sono fortemente raccomandati per la prevenzione di queste malattie virali ad alto rischio di gravi complicanze.
I dati sull’incidenza della piastrinopenia dopo il vaccino MPR
Una meta-analisi, basata su 12 studi condotti con metodi diversi, ha evidenziato che l'incidenza globale di trombocitopenia dopo la vaccinazione MPR variava tra 0,087 e 4/100.000 (per) dosi di vaccino (mediana 2,6), che è inferiore a quella riportata dopo l'infezione da morbillo o rosolia (da 6 a 1200/100.000 casi). L'esito della PTI è stato favorevole, con una risoluzione completa nel 93% dei pazienti dopo 6 mesi. Il quadro clinico era paragonabile a quello della ITP post infettiva, con un ricovero leggermente più breve e un decorso clinico più autolimitante. Inoltre, la sicurezza della vaccinazione MPR (prima dose o successivo richiamo) nei bambini con pregressa PTI, correlata o meno al vaccino MPR, è stata riportata in diversi studi; nessun paziente, sui 131 esaminati, ha presentato una recidiva di ITP dopo 6 mesi dal vaccino MPR.
Le indicazioni del Ministero della Salute su piastrinopenia e vaccino
Un recente documento del Ministero della Salute Italiano del 2018 fornisce informazioni su ITP e vaccinazioni in diversi scenari. Considerando tutti i vaccini inclusi nella schedula pediatrica tranne MMR+V, sono tutti consigliati anche in caso di pregressa trombocitopenia (possibilmente correlata o meno ai vaccini) con l'accortezza di posticipare la vaccinazione di qualche settimana. Nei bambini che hanno avuto un episodio di trombocitopenia entro 6 settimane dalla vaccinazione MPR o MPR+V, va considerata la possibilità di evitare la somministrazione di una seconda dose valutando gli anticorpi anti morbillo.
Inoltre, si ricorda che, in caso di precedente utilizzo di emoderivati o immunoglobuline, è necessario posticipare le vaccinazioni contro virus vivi attenuati, al fine di evitare che gli anticorpi eventualmente presenti possano interferire con la replicazione virale, con conseguente riduzione della risposta immunitaria.
Piastrinopenia e vaccino anti COVID
Non esistono dati disponibili riguardanti il rischio di sviluppare piastrinopenia autoimmune dopo vaccino anti COVID-19 basato sulla tecnologia a mRNA nei bambini. Esistono alcune segnalazioni di questo genere negli adulti ma dall'analisi comparativa dei dati sinora disponibili emerge che la ITP secondaria al vaccino COVID-19 è un effetto avverso estremamente raro, mentre è stato evidenziato un tasso maggiore di ITP legato all'infezione naturale rispetto alla vaccinazione. Infatti, dalla letteratura e dalle esperienze condivise emergono con chiarezza numerosi casi di ITP acuta, nonché di esacerbazioni di ITP croniche, dopo infezione e/o malattia COVID-19, inclusi casi di età pediatrica.
Le indicazioni dell’AIEOP sul vaccino anti COVID con piastrinopenia cronica
I rari casi di trombocitopenia post-vaccinazione COVID-19 si sono dimostrati entro 10-14 giorni dal vaccino, responsivi al trattamento di prima linea e quasi tutti a risoluzione spontanea entro i primi mesi. Pertanto, le società scientifiche si sono espresse a favore della vaccinazione anti COVID-19 per i pazienti con ITP cronica. Nello specifico, l’Associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica (AIEOP) ha espresso le seguenti indicazioni in merito alla vaccinazione anti-COVID-19 per i pediatrici con ITP:
- Nei pazienti pediatrici con ITP cronica o con pregressa ITP la vaccinazione con vaccino RNA anti COVID-19 è raccomandata.
- Tutti i pazienti con storia di piastrinopenia devono essere attentamente monitorati per eventualisintomi sospetti dopo la vaccinazione e in caso di incremento o comparsa di diatesi emorragica si suggerisce esecuzione di emocromo e valutazione medica specialistica.
- L’eventuale omissione di dosi successiva alla prima è da considerarsi solo nel caso di comparsa di nuove manifestazioni emorragiche e di una riduzione marcata della conta piastrinica dopo la vaccinazione.
- Il trattamento immunosoppressivo di per sé non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione che, se possibile, andrebbe effettuata nel momento di minore immunosoppressione farmacologicamente indotta, in caso fossero previste modulazioni.
Ovviamente è opportuno raccogliere i dati sugli eventuali effetti della vaccinazione nei pazienti pediatrici con piastrinopenia autoimmune per conoscerne meglio l’incidenza e l’impatto sulla patologia di base.
