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Il riscontro di bassi valori piastrinici può essere casuale durante esami di routine e, pertanto, in assoluta assenza di sintomi, oppure caratterizzato dall’insorgenza di lividi o sanguinamenti mucosi anche gravi, soprattutto nei casi di piastrinopenia a insorgenza acuta.

Quando presenti, le manifestazioni emorragiche nei pazienti con trombocitopenia immune (ITP) vanno da lievi lividi della pelle all'emorragia intracranica che minaccia la vita. I sanguinamenti gravi sono estremamente rari quando la conta delle piastrine è > 30 × 109/L e di solito si verificano solo quando esse appaiono < 10 × 109/L.

Quali sono i sintomi più frequenti della piastrinopenia?

La riduzione della conta piastrinica si correla principalmente alla comparsa di facilità al sanguinamento, dopo traumi di lieve entità o a insorgenza spontanea, la cui gravità è correlata al grado di piastrinopenia. Sebbene con grande variabilità interindividuale, solitamente le manifestazioni emorragiche muco-cutanee (petecchie ed ecchimosi) e i sanguinamenti delle mucose si manifestano quando le piastrine sono inferiori a 30 x 109/L. Tuttavia, alcuni pazienti possono sperimentarli anche con valori piastrinici ben più ridotti (< 20-10.000/mmc), soprattutto quando persistono per periodi discretamente lunghi. Al contrario, pazienti con diatesi emorragica, difetti dell’emostasi associati o preesistenti o di età avanzata, soprattutto se praticano terapie antiaggreganti/anticoagulanti, spesso presentano un aumentato rischio di emorragie maggiori anche per valori piastrinici più elevati (> 50-60 x 109/L).

Non è del tutto chiaro se la gravità dei sintomi all’esordio della piastrinopenia correli con un rischio di sanguinamenti pericolosi per la vita, poiché i dati epidemiologici relativi all’incidenza dei sintomi non sono sufficienti a definire un valore prognostico.

In tal senso, in seguito ai risultati di uno studio inglese del 2003 relativo alla sintomatologia d’esordio della piastrinopenia, le linee guida internazionali hanno adottato il range piastrinico 20-30.000/mmc come soglia di avvio del trattamento, allo scopo di ridurre il rischio emorragico.[2]

Cosa sono le petecchie

Le petecchie sono piccole macchie cutanee puntiformi e di colore rosso-vivo o porpora (che davano lo storico nome alla patologia, porpora trombocitopenica immune), risultato di micro-emorragie cutanee causate dalla fuoriuscita di sangue da piccoli vasi sanguigni superficiali. Per definizione esse hanno dimensioni massime di 3 mm, si presentano con superficie liscia, a forma spesso tondeggiante e non sono dolorose. Nella ITP si localizzano prevalentemente negli arti inferiori o nelle aree corporee declivi, dove maggiore è la pressione venosa.

Quando estese a tutta la superficie corporea, soprattutto in caso di grave piastrinopenia, le petecchie conferiscono il quadro della “porpora” o, se associate ad ecchimosi, caratterizzano il “morbus maculosus hemorragicus” descritto da Werlhof nel 1735, che per primo delineò le caratteristiche della malattia. Le petecchie possono interessare anche le mucose visibili del cavo orale, dove possono avere anche dimensioni più ampie come delle vere e proprie bolle emorragiche, e, meno frequentemente, sono presenti emorragie congiuntivali. Una clinica emorragica così estesa e gravosa spesso caratterizza le forme ad insorgenza acuta e severa, più caratteristica dei bambini, frequentemente secondaria a malattie virali. Tali forme generalmente si risolvono spontaneamente entro poche settimane. In caso di conte piastriniche estremamente ridotte (< 10-5.000/mmmc), alle petecchie possono associarsi sanguinamenti mucosi, quali:

  • gengivorragia
  • epistassi
  • emoftoe
  • ematemesi
  • emorragie gastriche o intestinali con melena
  • rettorragia
  • ematuria
  • metrorragia.

Complicanze emorragiche, il sintomo più grave della piastrinopenia

Le emorragie intracraniche rappresentano la complicanza più severa e temuta della piastrinopenia grave, ma sono estremamente rare, tanto che, soprattutto grazie alle molteplici terapie disponibili, la mortalità complessiva per sanguinamenti si attesta oggi intorno all’1-2% (maggiore negli anziani). Sulla base di stime condotte da studi clinici, registri ITP e database amministrativi, il tasso di emorragie intracraniche si è attestato allo 0.5% nei bambini e all’1.5% negli adulti, con maggiore frequenza nei pazienti con ITP cronica. Di contro, i sanguinamenti gravi non intracranici sono risultati più frequenti nei bambini (20.2%) rispetto agli adulti (9.6%).[3][4]

Cos’è la fatigue, sintomo collaterale della piastrinopenia

Le manifestazioni emorragiche muco-cutanee associate alla piastrinopenia immune hanno da sempre rappresentato l’aspetto maggiormente attenzionato da parte dei medici e dei pazienti. Tuttavia, nel corso degli anni sempre maggiore importanza ha assunto la valutazione globale dei pazienti con ITP, dando rilevanza a un ampio spettro di sintomi correlati a un basso valore piastrinico, che spesso impattano anche più della sintomatologia emorragica sulla morbilità e sulla qualità della vita dei pazienti.

In questo senso, i Patients Report Outcomes (PROs) hanno rappresentato per i clinici uno strumento validissimo per valutare l’impatto della malattia sui pazienti. Riportando le percezioni dei pazienti e ampliando le conoscenze dei clinici su caratteristiche meno oggettive dell’ITP, è stato infatti descritto un ampio numero di segni e sintomi collaterali, ma onnipresenti nelle storie cliniche dei pazienti con ITP. Tra questi, sempre maggiore attenzione è stata attribuita alla fatigue, condizione caratterizzata da:

  • stanchezza
  • spossatezza
  • dolori alle gambe
  • difficoltà a respirare
  • difficoltà a camminare
  • difficoltà a compiere normali attività quotidiane (come salire le scale, cucinare, fare le faccende domestiche, leggere, studiare, ...)
  • insonnia o ipersonnia
  • vertigini
  • deflessione del tono dell’umore o sintomi francamente depressivi.

La fisiopatologia della fatigue è stata ampiamente indagata, dichiarando responsabili maggiori livelli di prodotti di degradazione piastrinica, di citochine pro-infiammatorie liberate dalle cellule del sistema immunitario, come l’IFN-γ e il TNF-α, l’anemia da carenza di ferro spesso associata alle ITP croniche, agli effetti collaterali delle terapie più comunemente praticate per l’ITP (steroidi, immunosoppressori, TPO-mimetici).[5][6]

Altri sintomi associati alla piastrinopenia

Attraverso l’ITP-PAQ (ITP – Patient Assessment Questionnaire), uno strumento specifico integrativo del PRO, i pazienti hanno avuto modo di descrivere un’ampia varietà di sintomi legati alla piastrinopenia prima sottovalutati ma estremamente severi in alcuni casi, quali in particolare paure legate alla patologia e all’impatto della piastrinopenia su:

  • salute psicologica
  • lavoro
  • vita sociale
  • sfera emozionale
  • sfera riproduttiva e fertilità
  • qualità della vita in generale.

È stato dimostrato, infatti, che una conta piastrinica < 50 x 109/L correla con un progressivo peggioramento di tutti i suddetti aspetti.[7] Pertanto, l’obiettivo del medico moderno non deve mirare unicamente a ridurre il rischio emorragico dei pazienti con ITP, ma contribuire sensibilmente al miglioramento di tutti gli aspetti collaterali della patologia e, generalmente, la qualità della vita stessa dei pazienti, comprendendone empaticamente le limitazioni e assurgendole alla sfera globale della cura, che deve anche, ma non solamente, la scelta del trattamento migliore per ogni singolo paziente.[8]

Bibliografia:

  1. Neylon AJ, Saunders PWG, Howard MR, Proctor SJ, Taylor PR, Northern Region Haematology Group. Clinically significat newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective  study of a population-based cohort of 245 patients. Br J Haematol. 2003 Sep;122(6):966-74.

  2. Provan D, Arnold MD, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, et al. Updated international consensus report of the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Nov 26;3(22):3780-3817.

  3. Neunert C, Noroozi N, Norman G, Buchanan GR, Goy J, Nazi I, Kelton JG, Arnold DM. Severe bleeding events in adults and children with primary immune thrombocytopenia: a systematic review. J Thromb Haemost. 2015 Mar;13(3):457-64.

  4. Arnold DM. Bleeding complications in immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:237-42.

  5. Hill QA, Newland AC. Fatigue in immune thrombocytopenia. Br J Haematol. 2015 Jul;170(2):141-9.

  6. Trotter P, Hill QA. Immune thrombocytopenia: improving quality of life and patient outcome. Patient Relat Outcome Meas. 2018 Nov 27;9:369-384.

  7. Mathias SD, Gao SK, Rutstein M, Snyder CF, Wu AW, Cella D. Evaluating clinically meaningful change on the ITP-PAQ: preliminary estimates of minimal important differences. Curr Med Res Opin. 2009 Feb;25(2):375-83.

  8. Sestøl HG, Trangbæk SM, Bussel JB, Frederiksen H. Health-related quality of life in adult primary immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol. 2018 Dec;11(12):975-985.

A cura di

Dott.ssa Vanessa Innao

La Dottoressa Vanessa Innao è dirigente medico presso la Divisione di Ematologia dell’A.R.N.A.S. Garibaldi di Catania, dove si occupa dell’Ambulatorio ITP istituito presso la stessa UOC. Laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Catania, si specializza in Ematologia e diventa Ricercatrice in Malattie del Sangue presso l’Università degli Studi di Messina, ove ha prestato servizio fino a febbraio 2021, quando torna a Catania per ricoprire l’attuale ruolo. Molto attiva in campo formativo, scientifico e clinico, si occupa in prima persona dei pazienti affetti da Piastrinopenia Immune e contribuisce alla gestione della Rete Siciliana Piastrinopenie. Partecipa a diversi advisory board e gruppi di esperti come l’ITP-NET e il Campus CLL, entrambi operanti in seno al GIMEMA, nonché la Rete Siciliana Piastrinopenie Immuni, di cui l’Ematologia dell’A.R.N.A.S. Garibaldi di Catania è coordinatore.

Suoi contributi sono apparsi nel corso degli anni su riviste scientifiche internazionali.