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Prima di entrare nel merito della descrizione clinica dell’ITP, è opportuno spiegare più nello specifico l’ITP cos’è, perchè possiede tanti nomi diversi e qual è la loro origine.

  • ITP non è il vero nome della malattia ma solo l’acronimo comune con cui si intende catalogare il disturbo. Esso infatti significa Trombocitopenia Immune Primaria e sottintende proprio la patologia caratterizzata da piastrinopenia da distruzione su base immune, secondaria alla produzione di autoanticorpi.
  • Alcuni utilizzano il termine Morbo di Werlhof o Malattia di Werlhof per indicare la patologia. Perché? Semplicemente prendono spunto dal nome dello studioso che la scoprì per primo, nel 1735, definendolo “Morbus Maculosus Hemorragicus”). Essa come vedremo nella nostra guida è un’affezione non inusuale (5,86,6 casi/100.000 ogni anno), con una media di presentazione in persone adulte tra i 38-49 anni.
  • Porpora trombocitopenica autoimmune è un'altra denominazione del disturbo in cui ciascuna parola chiarisce un significato specifico della malattia.
  • La “porpora” infatti racconta di uno dei sintomi legati alla malattia, ossia è la  comparsa di puntini rossi sulla pelle, noti anche come petecchie (micro emorragie puntiformi, non dolorose, dovute alla fuoriuscita di sangue per rottura di vasi capillari). In realtà, poiché non sempre è presente, alcuni studiosi preferiscono parlare semplicemente di “Immune ThrombocytoPenia”, lasciando inalterato l’acronimo ITP. Per questo la vecchia definizione di porpora Trombocitopenia Idiopatica è stata abbandonata da diverso tempo: il termine porpora non viene più utilizzato in quanto non rispecchia la reale entità delle manifestazioni cliniche che possono essere modeste o del tutto assenti (anche in presenza di valori piastrinici estremamente ridotti, inferiori a 20.000/mmc); mentre il termine “idiopatica” è stato sostituito con “immune” con l’intento di sottolineare la natura immunomediata della patologia.
  • Per “trombocitopenia” si intende la carenza di piastrine (dette anche trombociti) o la riduzione del valore delle piastrine. Questa anomalia è isolata, ossia non associata ad alterazione di altri parametri del sangue, per esempio emoglobina e globuli bianchi.

L’aggettivo “immune” chiama in causa il sistema immunitario. Questa manifestazione è legata alla produzione anomala di particolari anticorpi (o immunoglobuline) responsabili della distruzione delle piastrine. In una dicitura ormai superata, che si può ancora trovare in alcuni testi, la “I” sta invece per “idiopatica”, ossia “senza cause apparenti”, oggi sostituita con “primitiva”.

Chiarite le tante denominazioni, in questa sezione vediamo ancora meglio l’ITP cos’è, il reale significato dell’ITP, le numerose cause del morbo di Werlhof e tanto altro.

La terminologia

In medicina è comune il ricorso a denominazioni stabilite sulla base di accordi o convenzioni. Sulla base di criteri condivisi a livello internazionale, dunque, la ITP può essere classificata come:3

  • primitiva o secondaria, a seconda che sia di causa sconosciuta oppure, come si osserva nel 20% dei casi, conseguente ad altre malattie o terapie, come per esempio infezioni, linfomi (un gruppo di tumori del tessuto linfoide) o trasfusioni;
  • acuta e cronica, a seconda che abbia una durata rispettivamente inferiore o superiore a 6 mesi. Tale distinzione è fondamentale non soltanto nella formulazione della diagnosi, ma anche per la scelta della terapia (la forma acuta potrebbe anche risolversi spontaneamente), che deve essere necessariamente personalizzata e adattata nel corso del tempo, in relazione alla risposta del singolo individuo. Inoltre, va precisato che nei bambini la ITP il più delle volte è acuta e sintomatica, mentre negli adulti è prevalentemente cronica e paucisintomatica. La nuova terminologia suddivide la ITP in 3 fasi: transitoria (fino a 3 mesi di durata), persistente (fino a 12 mesi, più frequente nei bambini) e cronica (oltre 12 mesi, più comune negli adulti);
  • refrattaria, in caso di mancato raggiungimento di una risposta completa alla terapia;
  • grave, in presenza di manifestazioni emorragiche clinicamente rilevanti, indipendentemente da un livello di piastrine inferiore a 20.000/mcl.

La ITP si ripercuote sulla sfera psicologica, sulle relazioni familiari e sociali, come pure sulle attività quotidiane di ogni singolo individuo. Un opportuno inquadramento e una terapia altrettanto mirata possono portare ad un importante miglioramento della qualità di vita.

Qualche dato

L’incidenza della ITP, ossia il numero di nuovi casi, è stimata tra 1,9 e 6,4 per 100.000 bambini per anno, con un picco intorno ai 5 anni d’età. Negli adulti, invece, è di 3,3-9,9 (nella popolazione americana) per 100.000 individui per anno. La prevalenza, cioè il numero complessivo di casi presenti nella popolazione, è di circa 8 bambini ogni 100.000.1

      sintomi

      Sintomi

      Range piastrine

      Range piastrine

      Malattie autoimmuni

      Le malattie autoimmuni sono accomunate dalla presenza di una reazione anomala da parte del sistema immunitario, che porta a un’autoaggressione nei confronti di cellule e tessuti del corpo, ossia di bersagli (antigeni) dell’individuo stesso.

      La metafora migliore è quella dell’ammutinamento di un esercito, i cui soldati in questo caso sono le cellule difensive che dovrebbero proteggere l’organismo e non distruggerlo.1

      Malattie autoimmuni

      I sintomi

      I pazienti affetti da ITP possono presentare sintomi anche molto diversi tra loro. Alcuni soggetti possono essere asintomatici, altri percepire un generale affaticamento nello svolgimento delle attività quotidiane, altri vedere sintomi comparire improvvisamente oppure gradualmente. Proprio perché ogni soggetto è diverso, va trattato diversamente.

      Il sanguinamento cutaneo è indubbiamente una causa comune della trombocitopenia immune e fenomeni di emorragia difficile da arrestare sono frequenti. Spesso compaiono numerosi minuscoli puntini rossi sulla cute delle gambe e traumi di lieve entità possono provocare lividi nero-bluastri. Può verificarsi sanguinamento gengivale e possono comparire tracce di sangue nelle feci o nelle urine. Le mestruazioni o gli episodi di epistassi possono essere molto abbondanti.

      Il sanguinamento può peggiorare con la diminuzione del numero di piastrine. I soggetti con conta piastrinica molto bassa possono perdere grandi quantità di sangue nel tratto digerente oppure sviluppare emorragie cerebrali potenzialmente letali anche senza traumi.

      Le cause

      Per quanto riguarda le possibili cause delle malattie autoimmuni, si considera la predisposizione genetica, non perché si erediti dai genitori il gene per una specifica patologia, quanto piuttosto una maggiore propensione ad ammalarsi di malattie diverse. Per esempio, raccogliendo l’anamnesi familiare di una donna con artrite reumatoide, si rilevano nei parenti consanguinei altre patologie autoimmuni, come la sclerosi multipla o la tiroidite di Hashimoto. Su questa predisposizione genetica, tuttavia, incidono molto fattori ambientali, come le infezioni virali o batteriche, o fisici come i raggi ultravioletti, che possono scatenare il lupus eritematoso sistemico. Per quanto riguarda specificamente le donne, che sono maggiormente colpite dalle malattie autoimmuni, si ritiene determinante il particolare assetto ormonale della vita fertile, caratterizzato da un elevato tasso di ormoni estrogeni.

      I meccanismi

      L’interrogativo che sorge spontaneo è il seguente: come si innesca la produzione di autoanticorpi? Si ipotizzano diverse modalità, tra cui le più importanti sono:

      • alcuni antigeni (ossia bersagli, per esempio proteine situate sulla membrana di alcune cellule) sono normalmente tenuti nascosti al sistema immunitario e quando, per qualsiasi motivo, entrano nel sangue circolante, sono in grado di indurre una risposta da parte del sistema difensivo dell’organismo. È quello che capita, per esempio, nell’oftalmia simpatica, legata a un trauma che permette di liberare l’antigene normalmente sequestrato all’interno dell’occhio, con conseguente reazione dell’organismo;
      • può accadere che una sostanza chimica, o un fenomeno fisico, inducano un’alterazione degli antigeni, che quindi vengono riconosciuti come estranei. Questo meccanismo, per esempio, potrebbe entrare in gioco nella dermatite da contatto, a seguito della sensibilizzazione a una sostanza modificata dopo esposizione alla luce (fotosensibilizzazione);
      • un antigene estraneo può indurre una reazione crociata con antigeni normali inducendo, quindi, una condizione di autoimmunità. Questo accade, per esempio, nella malattia reumatica, in cui un’infezione da streptococco induce la produzione di anticorpi che, oltre al batterio, colpiscono il cuore, danneggiandolo;
      • una mutazione delle cellule del sistema immunitario può indurre la produzione di autoanticorpi, come accade in alcune forme di linfoma;
      • talvolta i fenomeni autoimmunitari possono essere l’esito di una risposta scatenata da un antigene ignoto, come un virus, che determina un’alterazione dell’attività del sistema immunitario.

      Le manifestazioni

      Le malattie autoimmuni possono interessare organi molto diversi tra loro. Le patologie reumatiche (artrite reumatoide, lupus, sclerodermia, connettiviti e vasculiti) colpiscono il tessuto connettivo, in particolare, a livello di articolazioni, legamenti, muscoli e vasi sanguigni.

      L’apparato digerente è, invece, sede di malattie infiammatorie croniche intestinali, quali la malattia di Crohn e la colite ulcerosa. Infine, per quanto riguarda la cute, vanno ricordate psoriasi e pemfigo.

      Non bisogna però dimenticare che esistono malattie autoimmuni del sistema nervoso centrale, come la sclerosi multipla, e del pancreas, come il diabete di tipo 1, oltre alla ITP.

       

      Fonti:

      1. Swinkels M, Rijkers M, Voorberg J, Vidarsson G, Leebeek FWG, Jansen AJG. Emerging Concepts in Immune Thrombocytopenia. Front Immunol. 2018; 9:880
      2. Rodeghiero F et al., Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009; 113:2386-93
      3. Buchanan GR. Immune thrombocytopenia during childhood: new approaches to classification and management. J Pediatr. 2014; 165:437-9
      4. Feudjo-Tepie MA, Robinson NJ, Bennett D. Prevalence of diagnosed chronic immune thrombocytopenic purpura in the US: analysis of a large US claim database: a rebuttal. J Thromb Haemost. 2008; 6:711-2